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HEPATITES & AROMATHERAPIE

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Intérêt de l’aromathérapie dans la prise en charge des hépatites virales
Communication présentée au 7 e Symposium de Grasse, mars 2005

A.-M.Giraud-Robert


DONNEES GENERALES 

Les virus responsables d’une hépatite chronique sont le virus de l’hépatite B, C, D (virus correspondant le plus souvent à la surinfection d’un sujet infecté chroniquement par le virus de l’hépatite B) et G.

L’élévation des transaminases à plus de deux fois les valeurs normales de façon prolongée (supérieure à six mois) définit l’existence d’une hépatite chronique.




HEPATITE C          HEPATITE B          AROMATHERAPIE



HEPATITE C

L’hépatite C est une maladie relativement fréquente. Sa prévalence mondiale est de 3%. Il y a environ 150 millions de porteurs chroniques du VHC dans le monde. En France, 650 000 sujets sont porteurs d’anticorps anti-VHC soit de 1 à 1,2% de la population, dont 80% sont virémiques [1, 13].

En France, le VHC est responsable de 20% des hépatites aigües, 70% des hépatites chroniques, 40% des cirrhoses décompensées, 60% des cas de carcinome hépato-cellulaire et de 30% des transplantations hépatiques. Dans notre pays, le VHC est responsable de 2 000 décès par an.

Le virus de l’hépatite C est un virus à ARN dont le génome est hautement variable [3]. La variabilité génomique du VHC a été à l’origine de l’émergence de plusieurs génotypes viraux. On décrit six génotypes numérotés de 1 à 6.

En France, le génotype 1 est le plus fréquent (65%), les génotypes 2 et 3 représentent entre 25 et 30 % des cas, le génotype 4 seulement entre 5 et 10% et les génotypes 5 et 6 sont très exceptionnels.

Ils sont associés à certains modes de transmission de façon moins nette maintenant. A titre d’exemple, le génotype 1b est associé à la transfusion sanguine, alors que les génotypes 1a, 3a sont associés à la toxicomanie intraveineuse.

La charge virale (ou quantification virale ou virémie quantitative) correspond à la quantité de virus présente dans le sang circulant. Elle intervient dans l’évaluation du risque de transmission et dans la réponse au traitement.

La transmission du VHC est essentiellement parentérale. Les deux principaux modes de contamination sont la toxicomanie intraveineuse et les antécédents de transfusion. La toxicomanie est maintenant le mode de contamination prépondérant en France pour le VHC. Par an, 3600 jeunes sont infectés par le VHC dans notre pays à cause de l’usage de drogues.

La transfusion de produits sanguins à été la première cause reconnue de transmission et a joué un rôle majeur dans la diffusion de l’infection jusqu’en 1990. Ce mode de transmission a presque complètement disparu depuis 1991 du fait du dépistage. Le risque résiduel de transmission du VHC était estimé en France en 2000 à 1 pour 875 000 dons, ce qui représente environ 1 hépatite post-transfusionnelle par an. Depuis juillet 2001, en France, la recherche du VHC par PCT est systématique sur tout don du sang. La transmission sexuelle et la transmission mère enfant sont très rares. La transmission nosocomiale est difficile à évaluer. Dans 20% des cas, le mode de transmission du VHC demeure inconnu [10].


Histoire naturelle du VHC

L’hépatite C est une maladie dont l’évolution est éminemment variable d’un sujet à l’autre et souvent très lentement progressive.
L’infection par le VHC détermine une inflammation hépatocytaire. Cette inflammation peut être de courte durée (hépatite aigüe) ou bien prolongée d’une durée supérieure à six mois (hépatite chronique).
L’hépatite aigüe C est souvent invisible. Le diagnostic de l’hépatite C est fondé sur la sérologie virale. Le premier marqueur de l’infection par le VHC est l’apparition d’ARN viral détectable dans le sérum par PCR dès la première semaine après la contamination. Les anticorps anti-VHC sont détectables au stade aigu de l’hépatite dans la plupart des cas (en général dès la sixième semaine après contamination). Le pic des transaminases est le plus souvent supérieur à dix fois la normale, même si des valeurs plus basses peuvent être observées.

Après la contamination, la guérison peut se produire spontanément, chez environ 10 à 15% des sujets infectés. En cas de guérison de l’hépatite aigüe C, les transaminases se normalisent et l’ARN viral devient indétectable, les anticorps anti-VHC diminuent très progressivement, mais restent détectables pendant de nombreuses années. Ces anticorps ne sont pas protecteurs. Ces sujets peuvent être à nouveau infectés par le VHC.

L’hépatite chronique C

L’hépatite chronique C se définit chez un patient porteur d’anticorps dirigés contre le virus VHC par la présence de l’ARN du VHC. La fréquence du passage à la chronicité est de l’ordre de 90 à 85%. La grande fréquence du passage à la chronicité est liée à la forte variabilité génomique du VHC. La multiplication du virus, dont le génome est un ARN, entraîne des mutations permanentes qui lui permettent d’échapper à la réponse immunitaire [9].

En l’absence de guérison, le virus persiste dans les hépatocytes. Les cellules de défense (principalement les lymphocytes) de l’organisme vont chercher à éradiquer le virus de l’hépatite c, ce qui va provoquer les lésions d’hépatite chronique [35].

Cette inflammation chronique est responsable d’une fibrose progressive cicatricielle, qui peut aboutir à la constitution d’une cirrhose du foie. La cirrhose induite par l’hépatite C peut rester silencieuse pendant de nombreuses années. Comme toute cirrhose, la cirrhose post-hépatique C peut se décomposer en différentes phases telles que l’ictère, l’ascite, l’encéphalopathie et l’hémorragie digestive et se compliquer d’un carcinome hépatocellulaire. Une fois la cirrhose constituée, l’incidence annuelle du carcinome hépatocellulaire est de 3 à 5%.


 
   Tableau 1.   Facteurs jouant dans le développement de la fibrose
  L’alcool  



  L'âge au moment
  de la contamination


  La durée de
  l’infection
  par le VHC

  Le sexe


  La co-infection
                 
  La consommation d’alcool supérieure à 50g/j chez l’homme (5 verres par
  jour quelque soit l’alcool) et pendant une période prolongée est un
  facteur  favorisant la  survenue d’une cirrhose
.

  Les patients contaminés après 40 ans ont une maladie d’évolution plus
  rapide que les sujets contaminés avant vingt ans.






  Les hommes ont une vitesse de progression de la fibrose plus rapide que
  les femmes.


  - la co-infection par le virus VIH ainsi que tous les états de déficit
  immunitaire  sont associés à une progression plus rapide de la fibrose
  -la co-infection par le virus de l’hépatite B. Il existe souvent une
  compétition entre les deux virus, qui fait qu’un seul des deux virus
  réplique.
  Le plus souvent, l’infection due au VHC a succédé à l’infection due au
  virus de l’hépatite B  (VHB) ; le VHC réplique tandis que le VHB ne
  réplique plus.
 
 
   

Au stade de la chronicité d’une hépatite C, deux catégories de patients peuvent être envisagés :


-20% des patients deviennent des porteurs « sains » du VHC.
Ces sujets ont une maladie chronique totalement asymptomatique, des transaminases normales, un foie normal ou des lésions hépatiques minimes. Chez ces sujets, le risque de développer une cirrhose est très faible, voire nul. Ils peuvent être considérés comme non évolutifs.

-Entre 60 et 70% des patients développent une hépatite chronique.
Celle-ci se manifeste par une élévation le plus souvent modérée et fluctuante des transaminases. L’hépatite chronique peut évoluer plus ou moins rapidement vers la cirrhose. La vitesse de progression de la fibrose, soit la vitesse de constitution d’une cirrhose, est variable selon les individus. Des travaux suggèrent qu’elle ne soit pas linéaire et que chez un même individu elle puisse s’accélérer après 50 ans. De façon schématique, on peut considérer :
      -1/3 des patients porteurs de l’hépatite chronique active constituera une cirrhose en moins de quinze ans après la contamination (fibroseurs rapide).
      -1/3 des patients porteurs de l’hépatite chronique active constituera une cirrhose entre vingt et quarante ans (fibroseurs intermédiaires).
      -1/3 des patients porteurs de l’hépatite chronique active ne constituera jamais une cirrhose ou après plus de quarante ans d’évolution (fibroseurs lents).

Environ 20% des patients infectés par le VHC développent, après dix à vingt ans d’évolution, une cirrhose susceptible d’évoluer vers une défaillance hépatique et/ou un carcinome hétatocellulaire.

Plusieurs facteurs, déjà bien connus [33], jouent un rôle important dans le développement de la fibrose (Tableau 1). Ces dernières années, de nouveaux facteurs de risque de fibrose ont été mis en évidence : des facteurs métaboliques : stéatose [35], diabète [28], obésité [28], et la consommation de tabac [31].

Qui dépister et comment ?

Il est souhaitable de dépister les personnes « à risque » [27] :
   -les patients ayant reçu du sang ou des produits sanguins avant 1991 ;
   -les hémophiles ;
   -les patients en hémodialyse ;
   -les enfants d’une mère infectée par le VHC ;
   -les usagers de drogues ;
   -les donneurs d’organes ;
   -les patients porteurs du VHB ou VIH positifs.

Il est de règle de proposer un dépistage en cas d’asthénie inexpliquée et chez toute personne ayant des transaminases élevées.

Le premier examen est la sérologie : recherche d’anticorps anti-VHC par test Elisa de troisième génération. En cas de résultat positif, il faut chercher l’ARN viral par PCR, une recherche positive témoignant de la virémie, donc de la réalité de l’infection. Les tests Elisa sont fiables chez les sujets immunocompétents, mais sont moins sensibles chez les sujets hémodyalisés et chez les immunodéprimés pour lesquels le dépistage s’effectuera plutôt par une recherche directe du VHC dans le sang par PCR.

Qui traiter, comment et quels sont les résultats en allopathie ?

Un traitement doit être proposé à tout malade ayant une infection prouvée par la présence de l’ARN du VHC et une hépatite modérée ou sévère (fibrose cotée F2 ou F3 au Fibrotest ou à la biopsie) ou une cirrhose compensée. Les patients ayant une hépatite « minime » (fibrose cotée à F0 ou F1) ou des transaminases en permanence normales, en l’absence de comorbidité, peuvent ne pas être traités, sauf en cas de forte demande du patient ou de manifestations extre-hépatiques nécessitant une erradication virale (comme les vascularites dues à une cryoglobuline) [10].

En cas de co-infection VIH VHC, il est préconisé de traiter tous les patients de génotype 2 ou 3, pour les génotypes 1 traiter si le score de fibrose est supérieur ou égal à 2 [11].

Le traitement de référence en 2005 reste la bithérapie associant interféron pégylé alpha-2a ou alpha-b et ribavirine. En effet la trithérapie interféron pégylé ribarivine et amantadine ne s’est pas révélé plus efficace que la bithérapie interféron pégylé et ribarivine [12].

La durée du traitement est de quarante huit semaines pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, à condition que la charge virale à la 12 ème semaine soit nulle ou ait diminué de plus de 2 log, et de vingt quatre semaines pour les génotypes 2 et 3. Selon une étude italienne et allemande, cette durée de vingt quatre semaines peut être raccourcie à seize semaines pour les malades qui développent une réponse virologique très précoce, c'est-à-dire qui ont négativé leur PCR à quatre semaines, pour les génotypes 2 quelle que soit la charge virale, en revanche pour les génotypes 3 seulement si la charge virale au début du traitement est faible (inférieure à 800 000 UI/ml). En revanche, en cas de co-infection VHC VIH pour les génotypes 2 ou 3, une durée de quarante huit semaines est préconisée au lieu de vingt-quatre semaines [11].

Les chances de réussite du traitement sont fonction essentiellement du génotype du VHC. En 2005, une réponse complète prolongée avec annulation de l’ARN viral au-delà de six mois était obtenue dans environ 50% des cas pour le génotype 1, 60 à 70% des cas pour le génotype 4, 80% des cas pour le génotype 2, et 90% des cas pour le génotype 3 [14,23,41]. En cas de co-infection VHC et VIH, les résultats sont de 20% inférieurs à ceux qui sont constatés chez les mono-infectés [36]. La charge virale intervient également dans la réponse thérapeutique, plus la charge virale est faible, plus la réponse au traitement de la bithérapie sera élevée.

En 1990, le traitement de vingt-quatre semaines par interféron standard en monothérapie permettait d’obtenir (tous génotypes confondus) 6% de réponse virologique prolongée. Par rapport à 1990, les chances de guérison, tous génotypes confondus, ont donc été multipliés par 9. Les progrès thérapeutiques ont été considérables mais ces traitements ont des effets secondaires importants.

Les effets secondaires du traitement sont nombreux, le plus souvent doses dépendants. Les principaux effets secondaires de la bithérapie sont résumés dans le tableau 2.
 
   
   Tableau 2. Principaux effets secondaires de la bithérapie  
   Liés à l’interféron                                                                                           Liés à la ribarivine


Syndrome pseudogrippal                                                                              Anémie hémolytique

Toubles de l’humeur et dépression                                                              Prurit
 

Hypo-hyperthyroïdie et autres affections auto-immune  

Alopécie (incomplète)                                                                                     Tératogénicité

Anémie, leucopénie, thrombopénie                                                               Toxicité mitochondriale

 

Les indications du traitement doivent être prises en accord avec le patient. Elles doivent tenir compte de l’âge physiologique, de l’état général, des pathologies associées pouvant diminuer l’âge de vie.

L’évaluation de la tolérance avant de commencer le traitement doit tenir compte d’un état dépressif, ancien ou récent, rechercher systématiquement une affection auto-immune associée, qui peut être aggravée par le traitement, en particulier une maladie thyroïdienne, par un dosage de la TSH et des anticorps de la série thyroïdienne.

Il existe des contre-indications formelles à la bithérapie. Un syndrome dépressif sévère non encore équilibré contre-indique provisoirement le traitement. Une maladie auto-immune est en principe une contre-indication du traitement. Une grossesse ou un projet de grossesse à court terme ou une cirrhose du foie décompensée contre-indiquent le traitement. Les perspectives thérapeutiques allopathiques sont orientées dans différentes directions : raccourcir la durée du traitement des malades qui répondent bien au traitement, diminuer les effets secondaires des traitements et essayer d’améliorer l’efficacité des traitements chez ceux qui répondent difficilement.


HEPATITE B

L’hépatite B représente un des principaux problèmes de santé publique dans le monde : environ 350 millions de personnes porteuses chroniques du VHB.

Globalement, la France est un pays de faible endémie (prévalence comprise entre 0,2 et 0,5%, soit au moins 100 000 personnes à l’exception des DOM-TOM, où les chiffres sont plus élevés qu’en métropole) [32].

Toujours en France, des estimations montrent qu’il y aurait environ 20 000 nouvelles infections VHB par an et un nombre de nouveaux porteurs chroniques VHB entre 1 000 et 2 000 par an.

De 5 à 10% des adultes immunocompétents infectés deviendraient porteurs chroniques ; ce pourcentage est beaucoup plus élevé chez les nouveau-nés (proche de 80%). 15% des décès pour cirrhose ou carcinome hépatocellulaire en France seraient en rapport avec une infection par le VHB. Le virus est constitué d’un noyau central (core Ag HBc) contenant l’acide désoxyribonucléique du virus (ADN-VHB). Ce noyau est entouré d’une enveloppe externe (antigène de surface, Ag HBs). L’antigène « e » (Ag HBe) est une protéine soluble dérivée de l’Ag HBc qui lui est insoluble (c'est-à-dire qui ne se retrouve pas en circulation, mais seulement dans le foie). La survie du virus à l’extérieur de l’hôte dure pendant sept jours.

L’infection à VHB peut être transmise par voie sexuelle, parentérale et périnatale [32]. En France, les modes de transmission prédominants du VHB sont la voie sexuelle (35%) et l’usage de drogues par voie parentérale (25%). Ce profil correspond en grande partie à celui de la transmission du VIH. Chez 30% des sujets infectés par le VBH, aucune histoire d’exposition ou facteur de risque ne sont identifiés.


Histoire naturelle du VHB

L’hépatite B est une maladie potentiellement grave en raison d’un passage à la chronicité dans 5 à 10% des cas avec des risques d’évolution vers une cirrhose et un cancer du foie (Fig.1). L’infection initiale par le VHB est le plus souvent asymptomatique mais peut évoluer dans environ 0,5% des formes aigües (Fig.1) vers une hépatite fulminante (le plus souvent mortelle en l’absence de greffe du foie) [7, 32].


 


Fig.1. Evolution naturelle de l’hépatite B


L’hépatite chronique B

A la suite d’une infection aigüe par le VHB, certains sujets sont incapables de développer une réponse immunitaire qui leur permette d’éliminer le virus, et deviennent porteurs chroniques du VHB. On parle de porteur chronique lorsque l’Ag HBs est présent plus de six mois après l’épisode aigu. L’évolution est variable.

Chez les porteurs chroniques du VHB, deux phases évolutives de la maladie sont reconnues : une première phase dite réplicative, et une seconde phase dite non réplicative ou faiblement réplicative.

Durant la phase initiale, il y a évidence de réplication virale telle que démontrée par la présence dans le sang de l’Ag HBe et de l’ADN-VHB. La réplication virale cause une nécrose et une inflammation de sévérité variable dans le foie, et les transaminases sont discrètement ou modérément élevées. Puis, après plusieurs années d’évolution de la maladie, la réplication virale cesse ou diminue avec une disparition de l’Ag HBe, apparition d’anti-corps anti-HBe, diminution de l’inflammation dans le foie et normalisation des transaminases. Le taux d’ADN-VHB diminue et devient non mesurable par les essais conventionnels d’hybridation, mais demeure détectable par les techniques d’amplification génique (PCR). Les patients demeurent positifs pour l’Ag HBs mais environ 1% des porteurs perdront éventuellement l’Ag HBs annuellement après la séroconversion Ag HBe en Ac HBe.

Selon la durée et la sévérité de la phase initiale de réplication virale active, qui peut varier de quelques années à plus de vingt-trente ans, on observe chez les porteurs chroniques du VHB des lésions hépatiques allant du foie quasi normal (porteur sain) jusqu’à la cirrhose sévère avec insuffisance hépatique grave. On estime qu’environ 20% des porteurs chroniques évoluent vers la cirrhose après vingt ans d’évolution.

La progression vers la cirrhose est augmentée en cas de facteurs aggravants de la maladie du foie (consommation excessive d’alcool, surpoids, infection par le virus VIH, traitements immunosuppresseurs, transplantation d’organes). L’incidence du cancer primitif du foie sur un foie cirrhotique est de 2 à 5 % par an [32].

A l’heure actuelle, il existe deux formes d’hépatites chroniques B : une à virus antigène HBe positif et l’autre à virus antigène HBe négatif.

En 1990, 70% des patients français infectés par le virus de l’hépatite B étaient « antigène HBe positif » (virus sauvage), et 30% étaient «  HBe négatif », c'est-à-dire infectés par un mutant pré-C (un virus mutant). Actuellement, la répartition des types viraux s’est inversée. En France 30% de patients « antigène HBe positif » et 70% de patients « HBe négatif ». L’hépatite à virus HBe négatif est plus grave, plus évolutive, et plus difficile à traiter, car elle rechute très souvent [38]. Face à un patient qui est porteur chronique du VHB, le premier objectif est de situer le patient dans l’histoire naturelle de la maladie : est-il en phase réplicative de la maladie ou en phase non réplicative [20] ?

Qui traiter, comment traiter ?

Pour les patients atteint d’hépatite B modéré ou sévère (score de Métavir F2, F3, F4) et les patients atteints d’hépatite B ayant une réplication virale avec augmentation des transaminases, un traitement allopathique est indiqué. Il existe deux types de traitement :

  • L’interféron peg alpha-2a qui a obtenu l’AMM depuis mai 2005 en remplacement de l’interféron standard et des antiviraux purs (correspondant à des analogues nucléosidiques, inhibiteurs des polymérases virales) la lamivudine (Zeffix, Epivir) et l’adéfovir (Hepsera) [22, 25]. Les analogues nucléosidiques peuvent être associés entre eux, ou utilisés séparément ;
  • L’adéfovir (10mg/jour per os) permet d’obtenir une amélioration biochimique et histologique chez plus de la moitié des malades après un an de traitement. Une séroconversion HBe/anti HBe est obtenue chez environ 15 à 25% des malades. Les résistances virales sont très rares. Le traitement peut donc être prolongé, d’autant que la tolérance est excellente. En effet, le principal intérêt de l’adéfovir par rapport à la lamivudine est un taux de résistance nettement moindre, 4% à trois ans, et 18% à quatre ans contre 20% par année de traitement avec la lamiduvine [25].


D’autres molécules telles que l’entécavir et la telbivurine sont en cours d’évaluation.
L’objectif du traitement allopathique est d’obtenir une séroconversion antigène HBe/anticorps anti-HBe stable avec une forte diminution de la réplication virale. Dans le cas du virus mutant « pré-core », on ne dispose que de ce dernier critère, puisque les anticorps anti-HBe sont déjà présents. L’objectif thérapeutique n’est pas l’éradication virale (pratiquement impossible actuellement), mais un arrêt de la réplication.


L’AROMATHERAPIE

Méthodologie

L’objectif de ce travail est de montrer une activité antivirale et antifibrosante de certaines huiles essentielles lorsqu’elles sont utilisées en monothérapie, d’améliorer l’efficacité du traitement allopathique et de diminuer les effets secondaires de la bithérapie interféron peg ribarivine lorsque les huiles essentielles sont utilisées en complément du traitement allopathique .

Critères de sélection des patients : qui traiter ?

Tout patient porteur d’une hépatite B ou C non guérie, âgé de plus de 10 ans, sans cirrhose décompensée, sans insuffisance rénale peut bénéficier d’un traitement aromatique soit en monothérapie, soit en complément du traitement allopathique.

Les huiles essentielles les plus utilisées
Les huiles essentielles les plus souvent prescrites sont les huiles essentielles de ravintsara (Tableau 3), de lédon du Groeland (Tableau 4), de thym à thujanol (Tableau 5), de laurier (Tableau 6), de carotte (Tableau 7), de niaouli (Tableau 8) et d’hélichryse italienne (Tableau 9).





















Indications du traitement aromathérapique

        -en monothérapie

       Dans le cadre d’une hépatite B ou C, le traitement aromatique en monothérapie est indiqué dans les cas suivants (Tableau 10).



  Tableau 10. Patients pouvant bénéficier d’un traitement aromatique en monothérapie
 
Patients présentant une contre-indication définitive ou temporaire au traitement allopathique (interféron, ribarivine, lamuvidine, adéfovir). Patients porteurs d’une hépatite C minime  (F0, F1, A0, A1) sans manifestation extra-hépatique et si le patient n’est pas demandeur  d’un traitement interféron. Patients porteurs d’une hépatite B minime ( porteurs sains,  transaminases normales avec Ag HBe + et Anti HBe – transaminases normales avec  Ag HBe – et Anti HBe +). Patients refusant un traitement allopathique qui est indiqué   pour le traitement de leur hépatite (dans ce cas, une décharge médicale est signée par le patient).
 


 

            -en complément d’un traitement allopathique
              Quand le traitement allopathique est indiqué.

Bilan pré-thérapeutique

Le bilan initial est très important pour pouvoir juger de l’efficacité ou non du traitement aromathérapique, surtout en monothérapie.

Il comprend les examens suivants : NFS plaquettes, SGOT et SGPT, charge virale quantitative pour VHC, VHB et éventuellement VIH si co-infection, marqueurs de fibrose et de l’activité du virus (grille de Métavir) par PBH ou Fibrotest et/ou FibroScan, échographie abdominale, alpha foeto-protéine et TP (si signe de cirrhose), sérologie complète VHB (Ag HBs, Anti-HBs, Ag HBe, Anti-HBe, Anti HBc), s’il s’agit d’une hépatite B.

ALAT (SGPT) – ASAT (SGOT)

Le dosage de L’ALAT (SGPT) traduit davantage l’atteinte virale. Le dosage de l’ASAT (SGOT) est plus souvent en rapport avec la consommation d’alcool ou une forte stéatose. Dans le cadre de la cirrhose

Charge virale quantitative

Pour l’hépatite C

La charge virale est dite « élevée » si elle est supérieure à 2 millions de copies ou 800 000 UI par ml. Elle est dite « faible » si elle est inférieure à 2 millions de copies ou 800 000 UI par ml.

Pour l’hépatite B

L’hépatite est dite non réplicative si la charge virale est inférieure à 10 000 copies par ml. L’hépatite est dite réplicative si la charge virale est supérieure à 10 000 copies par ml. La charge virale est dite « faible » si la charge virale est comprise entre 10 000 et 100 000 copies par ml et dite « élevée » si elle est supérieure à 100 000 copies par ml.


Les marqueurs de fibrose

La P-B-H (Ponction biopsie hépatique)

Jusqu’il y a peu d’années, la biopsie hépatite (Fig. 3 et 4) était considérée comme l’examen majeur pour évaluer le degré de fibrose ; avec quelques réticences tout de même, parce qu’elle est invasive et expose à un risque hémorragique non nul. Elle a permis d’établir la classification METAVIR de la fibrose et d’activité du virus.

Grille Métavir (Tableau 11)

(Pour la cotation des lésions histologiques d’hépatite chronique virale). Cette grille est obtenue soit par la PBH, soit par le Fibrotest Actitest .

  Tableau 11. Grille Métavir
  Activité                                                                                          Fibrose
  (agressivité de l’inflammation                                                 (lésions cicatricielles)
  Et de la nécrose)
  Ao : absence d’activité Fo : absence de fibrose                        Fo : absence de fibrose
  A1 : activité légère F1 : fibrose légère                                          F1 : fibrose légère
  A2 : activitée modérée F2 : fibrose modérée                               F2 : fibrose modérée
  A3 : activité sévère F3 : fibrose sévère                                        F3 : fibrose sévère
                                                                                                             F4 : cirrhose

Le fibrotest Actitest [30]

Le Fibrotest mesure les marqueurs sériques de fibrose déterminés à partir d’un prélèvement sanguin. Cinq marqueurs biologiques (les taux sériques de l’alpha 2 macroglobuline, de l’apolipoprotéine A1, de l’haptoglobine, de la bilirubine et la gamma-glutamyl-transpeptidaseT) permettent l’établissement d’un score, en fonction de deux caractéristiques cliniques : le sexe et l’âge. On ajoute à ce score le dosage de l’ALAT, qui évalue le degré d’activité (d’inflammation) de l’hépatite. Le calcul d’un indice, comportant 10 stades entre 0 et 1, a été déterminé à partir de ces marqueurs biologiques.


Il permet donc d’évaluer le score de fibrose et l’activité du virus (score de Métavir). Il s’agit d’un examen non invasif et facile à répéter. Il ne peut être utilisé chez les patients ayant une maladie de Gilbert, une hémolyse.


Le fibroscan [37]

Autre procédé non invasif, en évaluant l’élasticité du foie par élastométrie, il permet d’apprécier le degré de fibrose par voie externe. Une onde ultrasonore apprécie la dureté du foie. Les résultats exprimés en kilopascals sont bien corrélés avec ceux de la biopsie du foie. L’examen ne peut être pratiqué en cas d’ascite ou d’obésité. La nouveauté de l’année 2005 a été d’associer ces deux tests, Fibrotest et Fibroscan, déjà intéressants individuellement. L’étude de Bordeaux [8] a eu pour objectif de les comparer à la biopsie et elle a montré qu’il y avait une concordance des résultats entre biopsie et ces deux tests de 84%.

Objectifs et critères d’évaluation

Traitement aromathérapique en monothérapie

Les objectifs sont dans le cas d’une hépatite chronique B ou C :

-la normalisation des transaminases si celles-ci sont augmentées en début de traitement (importance de la normalisation de la SGPT en rapport avec l’atteinte virale). L’évaluation sera faite sur le dosage des transaminases tous les mois pendant le traitement ;

-la diminution de la charge virale (voire une négativation de l’ARN du VHC ou de l’ADN du VHB). L’évaluation sera faite sur le dosage de la charge virale quantitative tous les six mois ;

-la stabilisation voire régression de la fibrose. L’évaluation sera faite sur le Fibrotest une fois par an.

Dans le cadre d’une hépatite B, amener le patient dans une phase non réplicative s’il était au début du traitement en phase réplicative (négativation de l’Ag HBe). Chez le porteur dit « sain » (avec transaminases normales, sans réplication virale avec persistance de l’Ag HBs), faire disparaître l’Ag HBs et apparaître la séroconversion de l’anti-HBs. L’évaluation sera aite sur la sérologie VHB complète tous les six mois.

Traitement aromathérapique en complément d’un traitement allopathique

Interféron peg – ribavirine

L’objectif est d’augmenter l’efficacité de la bithérapie en diminuant les effets secondaires . Il existe la règle des trois quatre-vingts : règle des 80 - 80- 80.

En effet, si 80% du traitement par interféron et 80% de la dose préconisée de ribavirine sont réellement délivrés au patient durant 80% de la durée prévue de traitement, le taux de guérison progresse à plus de 60%. Les effets indésirables des traitements, doses dépendants, sont souvent réversibles. Ils peuvent nécessiter une réduction de la dose ou un arrêt prématuré du traitement.

Les effets secondaires les plus souvent rencontrés sont les suivants :

  • Syndrome pseudo-grippal (majoré souvent à la première phase du traitement) ;
  • Altération de l’état général (diminution de l’appétit, diminution du poids, asthénie) ;
  • Symptômes neuro-psychiatriques importants, troubles anxieux et dépressifs chez 50% des patients.

Leurs caractéristiques sont les suivantes : doses dépendantes (parfois nécessitant de diminuer le traitement), fluctuantes dans le temps ( dès le début, au milieu, ou en fin, voire après l’arrêt du traitement), imprévisibles, individuelles, atypiques, indépendantes des antécédents psychiatriques.

L’interféron entraîne une carence en dopamine et sérotonine, et la prescription d’antidépresseur est quasi systématique au cours du traitement. Les troubles divers observés sont surtout des troubles du sommeil, une agitation psychomotrice, des troubles de l’attention et de la concentration, des troubles de la mémoire, de l’agressivité, une asthénie anxieuse avec incapacité de se détendre, une hypersomnie, des troubles du caractère, une reprise (de l’alcool, de la toxicomanie) ou une rupture thérapeutique, un passage à l’acte impulsif avec risque suicidaire.

L’évaluation se fait sur l’échelle de Karnofsky pour l’état général (Tableau 12).

L’évaluation pour l’état psychologique se fera sur l’échelle de Hamilton. ( http://www.medsyn.fr/perso/g.perrin/cyberdoc/doc/Hamilton.htm ).

En cas de bithérapie, c’est l’huile essentielle de ravintsara qui a été utilisée en complément pour améliorer la tolérance au traitement. L’évaluation est faite pour l’état général sur l’échelle de Karnofsky et pour les symptômes neuropsychiques sur l’échelle de Hamilton.
 

  Tableau 12. Evaluation de l’état général selon l’échelle de Karnofsky
 - Etat normal, sans plainte                                                                                                         100
  - Activité normale, signes ou symptômes mineurs de la maladie                                         90
  - Activité normale avec efforts                                                                                                  80
  - Capacité de se prendre en charge mais impossibilité d’avoir
  une activité normale ou de travailler                                                                                         70
  - Nécessité d’une aide occasionnellement mais capable de
  subvenir à la plupart de ses besoins                                                                                         60
  - Nécessité d’une aide et soins médicaux fréquents                                                               50
  - Nécessité de soins médicaux et aide importante                                                                   40
  - Activité sévèrement limitée, patient grabataire, indication d’hospitalisation                   30
  - Patient gravement atteint, hospitalisation nécessaire ainsi qu’un traitement
  symptomatique                                                                                                                              20
 



Hepsera - Epivir

L’objectif est d’augmenter l’efficacité du traitement allopathique, de diminuer la charge virale que l’hépatite B devienne non réplicative, de négativer l’Ag HBe si celui-ci est présent. L’évaluation porte sur le dosage des transaminases tous les lois, de la charge virale tous les six mois, une sérologie complète de l’hépatite tous les six mois, un Fibrotest une fois par an.

Résultats

Ce travail a été réalisé sur 60 patients porteurs d’une hépatite B ou C ou d’une co-infection VHC VIH, VHC VHB suivis entre janvier 1999 et juin 2005, soit six ans et demi d’observations et d’analyses.

                      - 10 patients porteurs d’une hépatite B (7femmes et 3 hommes).
                        La moyenne d’âge est de 40 ans (12-54 ans) :

                          .
7 cas ont été traités en monothérapie par aromathérapie
                            (Tableau 13) ;

                          . 3 cas traités en complément du traitement allopathique
                            (Zeffix avec ou non Hepsera).


Avec le traitement allopathique, la charge virale était relativement stable et oscillait entre 10 000 et 100 000 copies par ml. Avec le traitement aromathérapique la charge virale a diminué de façon significative d’un facteur 10 tous les six mois en moyenne. A titre d’exemple : charge virale à 12 800 copies puis 1510 puis 740 copies puis stabilisation de la charge virale entre 1 000 et 100 copies par ml.

                          - 50 patients porteurs chroniques d’une hépatite C
                           dont 35 génotypes I, 10 génotypes III, 2 génotypes II,
                           1 génotype IV, 2 génotypes non connus :

                            . Il s’agit de 15 hommes et de 35 femmes
                              La moyenne d’âge est de 46 ans (22-75 ans) ;
                            . 23 patients (dont 18 génotypes I et 5 génotypes III)
                             ont eu ou ont un traitement interféron peg ribavirine
                             ou interféron peg en complément du traitement
                             aromathérapique
(Tableau 14).
                            . 27 patients ont eu ou ont un traitement en
                             monothérapie par aromathérapie
(17 génotypes I,
                             5 génotypes III, 2 génotypes II, 1 génotype IV, 2 génotypes
                              non connus)
dont 5 patients atteints de cirrhose (Tableau 15).



Dans 64% des cas traités par les huiles essentielles en monothérapie, il a été constaté une amélioration de l’hépatite (amélioration de la fibrose et/ou diminution de la charge virale voire négativation de la PCR). Dans 18% des cas, pas d’amélioration de l’hépatite, dans 18 % des cas, aucune conclusion n’est possible en raison d’un traitement et suivi irrégulier.


   Tableau 13. Patients VHB traités en monothérapie par aromathérapie
  - 1 cas porteur sain du VHB en six mois de traitement par huile essentielle de ravintsara a
    négativé l’Ag HBs et apparition de l’Ac HBs correspondant à la guérison de son hépatite B.
 - 3 cas d’hépatites B répliquantes avec Ag HBe + et Ac HBe – et les transaminases normales.
  En six à neuf mois de traitement avec les HE ravintsara, lédon du Groeland….on passe à un
   stade d’hépatite non répliquante avec persistance du VHB.

  - 2 cas d’hépatite B répliquante et transaminases élevées. Après traitement par les HE, on note
  la normalisation des transaminases et une diminution de la charge virale.

  - 1 cas d’hépatite B répliquante avec Ag HBe + Ac HBe – a fait sa séroconversion Ag HBe – et
  Ac HBe + après un an de traitement d’huiles essentielles, et deux ans après, apparition Ac HBs
  et négativation de l’Ag HBs. Le traitement au total a duré pendant trois ans avec des
  interruptions de traitement d’huiles essentielles par périodes.




 
  Tableau 14. Patients VHC traités par aromathérapie et par interféron peg ribavirine
 - 6 d’entre eux avaient déjà eu un traitement interféron ribavirine sans résultats (patients non
  répondeurs  à 1, voire 3 traitements antérieurs).

  - 20 cas on terminé leur traitement allopathique. A la fin du traitement, 100% des patients
  avaient une PCR du VHC négative (réponse complète).

  - 14 patients à un an sont toujours PCR du VHC négative. Les 6 autres patients n’étaient pas
  encore à un délai d’un an après l’arrêt du traitement interféron.

  - 3 patients sur les 23 sont en cours de traitement.

  La tolérance du traitement interféron ribavirine a été correcte dans l’ensemble, évaluée à 80%
  de bonne tolérance, 15% de tolérance moyenne et 5% de mauvaise tolérance.


  Pour les patients qui ont bénéficié d’un traitement allopathique antérieur, une meilleure
  tolérance du traitement interféron peg ribavirine a été constaté quand il a été associé
  au traitement aromathérapique, en particulier avec l’huile essentielle de ravintsara (amélioration
  de l’état général et de l’état psychologique).

 

 

 

 Tableau 15. Patients VHC traités en monothérapie par aromathérapie
  - 7 patients ont eu un traitement allopathique antérieur inefficace.
  - 20 patients n’avaient pas eu de traitement allopathique antérieur.
  - Pour 2 patients (un génotype I et un III), la PCR du VHC est devenue négative.
  - Pour 10 patients, une diminution de la charge virale de façon significative
    sur plusieurs dosages, une normalisation des transaminases et une amélioration
    de la fibrose ont été constatées.
  - Pour 5 patients, il n’a pas été constaté de résultats significatifs ni sur la charge
    virale ni sur les transaminases ni sur la fibrose.
  - Pour 5 patients avec cirrhose, 3 stabilisations et 2 améliorations ont été constatées.
  - Pour 5 patients dont le suivi a été irrégulier et la prise des huiles essentielles irrégulière,
    l’interprétation des résultats est difficile à faire.


Discussion


Les huiles essentielles semblent agir en synergie avec le traitement allopathique. De plus, une meilleure tolérance au traitement interféron ribavirine est observée. Un effet antifibrosant et antiviral a été constaté sur plusieurs observations.

Les huiles esentielles ont été choisies d’une part en fonction de leur action potentiellement antivirale et d’autre part en fonction de leur activité régénératrice hépatocellulaire. Ainsi les huiles essentielles antivirales utilisées contiennent de fortes teneurs en oxydes (cinéole 1-8), en monoterpénols (linalol, alpha-terpinéol, thujanol-4) et/ou en phénols (eugénol, méthyleugénol) : l’huile essentielle de ravintsara ( Cinnamomum camphora Sieb.,) ; l’huile essentielle de niaouli ( Melaleuca quinquenervia St. Blacke ) ; l’huile essentielle de thym à thujanol ( Thymus vulgaris Linné CT thujanol ) ; qui présente une très faible teneur en phénols ; et enfin l’huile essentielle de laurier noble ( Laurus nobilis Linné) dans laquelle la présence de phénols est constatée, cette dernière huile essentielle est très puissante mais doit être utilisée sur de faibles durées et à de très faibles doses en raison de son hépatotoxicité due aux phénols.

Les huiles essentielles retenues pour leur action plus spécifique au niveau du foie sont les suivantes : l’huile essentielle de lédon du Groeland ( Ledum groelandicum Retzius) a une action décongestionnante et régénératrice des hépatocytes, l’huile essentielle de carotte ( Daucus carota var. sativa Linné ) est un régénérant de la cellule hépatique, et l’huile essentielle d’hélichryse italienne (Helichrysum italicum ssp serotinum) présente des propriétés hépato-stimulantes et s’avère utile en cas de déficience hépatocytaire. Voir les références bibliographiques et les quelques études suivantes [16, 18, 24, 29, 39, 40, 42)].



Conclusion

Les hépatites virales chroniques sont des pathologies fréquentes, d’évolution variable, parfois grave évoluant vers la cirrhose, voire l’hépatocarcinome. Ces cas cliniques chez lesquels un effet antifibrosant et antiviral a été mis en évidence ne peuvent que nous inciter à développer la recherche dans le domaine de l’aromathérapie.

Une grande rigueur scientifique est, néanmoins, nécessaire pour faire reconnaître la valeur thérapeutique de ces huiles essentielles. N’oublions pas que notre pharmacopée tire ses origines de l’usage et des propriétés des substances naturelles.



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Panier  

(vide)










             
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